廣州市公共租賃住房保障方式變更申請表

申請人戶口所屬區：         街道（鎮政府）：         居委會：          申請表號：        

申請人

姓名

申請人身份證號碼

手機號碼

固定電話

戶籍地址

現居住地址

領取租賃補貼期限

20        年    月    日——20      年      月    日

持有“民政部門核定的低保、低收入困難家庭、特困人員或市總工會核定的特困職工家庭證件及優撫證”、殘疾人證及其他證件情況

1、持有“民政部門核定的低保、低收入困難家庭、特困人員或市總工會核定的特困職工家庭證件及優撫證”情況

證件名稱

有效期限

持證人

人數

核定家庭成員名單

廣州市城鄉居民最低生活保障證

特困人員救助供養證

廣州市低收入困難家庭證

廣州市總工會特困職工證

優撫對象撫恤補助登記證

殘疾軍人證

注：持有上述證件的家庭申請公共租賃住房保障的，必須填寫相關證件信息才可按規定享受相應的租金與住房補貼優惠。

2、持有三級及三級以上“殘疾人證”情況（若此前未申報，需填寫）

姓名

殘疾類型

殘疾部位

等級

姓名

殘疾類型

殘疾部位

等級

姓名

殘疾類型

殘疾部位

等級

注：三級及三級以上，即一、二、三級及重度。

3、持有其他證件、證明情況（若此前未申報，需填寫）

證件名稱

姓名

發證機關

人員類型

證件名稱

姓名

發證機關

人員類型

證件名稱

姓名

發證機關

人員類型

注：須填寫人員類型包括：1、孤老；2、區以上各級政府評定的見義勇為人員家庭；3、市以上各級政府表彰的勞動模范；4、城鎮計劃生育特殊困難家庭；5、養老護理員；6、復員、退伍軍人；7、年滿16周歲的孤兒；8、原承租僑房被發還業主，已騰退原承租房屋的家庭；9、烈士遺屬；10、移交政府安置的軍隊離退休或離職人員；11、轉業軍人。

家庭其他情況（是請在（ ）打“√”，否打“×”）

1、是否具有下列情形（是請在（ ）打“√”，否打“×”）

（1）屬國家定期撫恤補助的優撫對象家庭（   ）；

（2）屬孤老家庭（   ）；

（3）有家庭成員屬三級以上（含三級）殘疾人（   ）；

（4）屬自有產權住宅被依法征收（拆遷），并已簽訂征收（拆遷）補償協議的家庭（   ）；

（5）屬區民政部門核定的低保、低收入困難家庭、特困人員或市總工會核定的特困職工家庭（   ）

（6）屬區以上各級政府評定的見義勇為人員家庭（   ）；

（7）屬市以上各級政府表彰的勞動模范（   ）；

（8）屬于城鎮計劃生育特殊困難家庭（   ）；

（9）屬于離婚婦女（   ）；

（10）屬于市、區政府舉辦的社會（兒童）福利機構年滿18周歲以上未婚孤兒（   ）；

（11）屬于持有《養老護理員》職業資格證，并在本市養老護理機構工作的養老護理員（   ）；

（12）屬于原承租僑房被發還業主，已騰退原承租房屋的家庭（   ）；

（13）屬復員、退伍軍人家庭（     ）；

（14）屬輪候時間超過3年，未獲配租資格的家庭（不含未參加配租意向登記的家庭）。（   ）

2、屬在2013年4月12日前正在輪候經濟適用住房和已提交申請前（含準購證延期申請）的家庭。（  ）

3、是否屬烈士遺屬家庭。（  ）

4、是否屬移交政府安置的軍隊離退休或離職人員。（  ）

5、是否轉業軍人。（   ）

備注：1.屬國家定期撫恤補助的優撫對象家庭是指持有《優撫對象撫恤補助登記證》或《殘疾軍人證》的家庭，此項打“√”的需填寫“持有三證及優撫證情況”。

       2.屬烈士遺屬、移交政府安置的軍隊離退休或離職人員、復員、退伍、轉業軍人，此項打“√”的需填寫“持有其他證件、證明情況”。

本人及共同申請家庭成員目前正在領取租賃補貼，現申請變更保障方式為輪候公共租賃住房，放棄其他住房保障方式，并承諾本家庭無自有產權住房或現自有產權住房人均建筑面積不超過9平方米，符合輪候公共租賃住房條件。本人及共同申請家庭成員一致確認本表所填內容全部無誤，同時清楚：保障方式變更并取得輪候號后，將于次月起停發租賃補貼（雙特困家庭或持有《優撫對象撫恤補助登記證》（含《殘疾軍人證》）的優撫對象除外）。本表所填內容產生的責任由本人及共同申請的家庭成員承擔。

                       申請人及共同申請家庭成員簽名：                                    

                                                  日期：        年        月       日

街道辦

事處

（鎮政府）

意見

□1、該家庭已完整填寫表格。住房保障方式變更相關信息已錄入系統。

□2.該家庭符合規定變更保障方式為輪候公共租賃住房。

□3.該家庭不符合規定變更保障方式為輪候公共租賃住房。

□其他：

經辦人：               復核人：                   蓋章：

日期：                 日期：

區住房保障部門

意見

□經核，

□1.該家庭符合規定變更保障方式為輪候公共租賃住房：

保障方式變更并取得輪候號后，將于次月起停發租賃補貼；屬雙特困家庭或持有《優撫對象撫恤補助登記證》（含《殘疾軍人證》）的優撫對象的，輪候期間租賃補貼繼續發放。

□2.該家庭不符合規定變更保障方式為輪候公共租賃住房：

□（1）仍符合領取住房租賃補貼條件，繼續發放住房租賃補貼，每月補貼金額   元。（人均保障建筑面積標準15㎡－人均自有產權建筑面積  ㎡）×家庭保障人口共  人（1人戶按1.5人計算,2人及以上戶按實際人數計算）×補貼標準（每平方米建筑面積30元）×該家庭收入補貼系數   _×該家庭區域補貼系數  ＝該家庭每月應補貼金額  元。）

□（2）不符合公租房保障條件，原因：                                 ，給予6個月的過渡期，每月應發放過渡期租賃補貼       元，過渡期滿停發租賃補貼。

 經辦人：               復核人：                   蓋章：                    

日期：                 日期：