番禺區石壁街大洲村“3·30”民宅火災事故調查報告

　　2024年3月30日00時39分許，番禺區石壁街道大洲村南邊路滄洲街四巷*號*房發生起火，燒毀床、床墊、手機、空調、風扇、衣服及布草等物品，過火面積10平方米，死亡2人（張某某，女；張某某，男）。事故發生后，番禺區人民政府迅速成立聯合調查組開展原因調查、輿情監控和善后處理等相關工作，現將有關情況報告如下：

　　一、番禺區政府組織調查情況

　　2024年4月1日，番禺區人民政府辦公室印發《廣州市番禺區人民政府辦公室關于成立石壁街大洲村“3·30”民宅火災事故聯合調查組的通知》，成立由區委常委、常務副區長麥潔萍擔任組長，區政府辦副主任覃朝陽、區消防救援大隊大隊長鄭建陽任副組長，區委政法委（區來穗人員服務管理局）、區公安分局、區住房城鄉建設局、區水務局、區應急管理局、區城市管理和綜合執法局、番禺供電局、廣州市番禺水務投資集團有限公司、區消防救援大隊、石壁街道辦事處等政府部門為成員單位的聯合調查組，對該起火災事故進行調查。

　　二、起火建筑基本情況

　　起火建筑地址位于廣州市番禺區石壁街大洲村滄洲街四巷*號*房，屬于私人自建住宅，屋主名字郭某開，2024年3月剛續租給張某星作為出租屋租賃使用，建筑主體為地上4層，坐東朝西，鋼筋混凝土框架結構，建設用地面積約165平方米，總建筑面積約660平方米，有一條敞開樓梯，共設房間27間（含一間自住）。建筑東面是一棟一層簡易搭建房屋，南面是一棟四層同類型出租屋民房建筑，西面是一棟五層同類型出租屋民房建筑，北面是一棟一層和二層同類型出租屋民房建筑，西、南、北三側與周圍建筑設置有內部道路，東側建有一層簡易房間隔。

　　三、涉事出租屋情況

　　廣州市番禺區石壁街大洲村滄洲街四巷*號*房，2024年3月，由張某星租賃續租作為出租屋使用，來穗系統內登記張某星，該場所經廣州市番禺區市場監督管理局注冊登記，成立于2019年03月27日，公司類型：有限責任公司（自然人獨資），法定代表人：張某星，住所：廣州市番禺區滄洲街四巷*號（自主申報），經營范圍：商務服務業等。

　　四、事故發生經過及撲救情況

　　2024年3月30日00時39分許，廣州市番禺區消防救援大隊接報后，指揮中心調派番禺大隊全勤指揮組、3個消防站、1個專職隊、1個微型消防站，共1輛指揮車、9輛消防車、65名消防救援人員趕赴前往處置。00時58分祈福消防站到場，01時00分，明火被撲滅，燃燒面積約10平方米。

　　五、火災造成的人員傷亡及直接經濟損失情況

　　本次事故共造成2人死亡。死亡人員信息：張某某，女，漢族；張某某，男，漢族。此次火災燒毀床、床墊、手機、空調、風扇、衣服及布草等物品等物品一批，建筑局部受損，依據《火災損失統計方法》GA185—2014)規定，經現場核定，本次事故共造成直接經濟損失31735元。

　　六、事故調查情況

　　（一）現場勘驗情況

　　勘驗過程走訪了周邊群眾，了解了起火建筑使用情況，并與住戶、報警人以及相關知情人員做了詢問筆錄。

　　1.初步勘驗情況

　　起火建筑物基本情況：廣州市番禺區石壁街大洲村滄洲街四巷*號*房為一房一廳一衛布置，西面是入口帶門禁木門，進入后南墻設有貨架2個，堆放被子等布草雜物，東墻掛有電視一臺，木桌一個以上均未過火，西墻堆放床頭柜及雜物若干未過火，北墻設有窗戶，處于開啟狀態，緊貼窗臺有雙人沙發一個未過火，房間客廳靠近北側有一移動掛衣架，進入房間后走到北墻往東轉入進入通道，通道設有洗手臺，南面設有臥室一間、北面設有衛生間一間。廣州市番禺區石壁街大洲村滄洲街四巷*號*房整體過火痕跡呈由東重西輕，由東往西蔓延，起火部位位于*房臥室，房間內靠西墻設有一張床，東墻設有窗戶（關閉狀態），走進臥室見臥室房門框內側燒黑碳化嚴重，門框外部外觀完整，房門門楣東側發白，近門楣天花金屬吊頂隆起，部分懸掛，房門正面燒損嚴重，房門右上部燒損掉落，中段部分燒損脫落。房門背面上部燒損掉落，火燒煙熏痕跡呈上重下輕，下部有外觀完整。進門后見左側貼墻設床一張，靠近進門處火燒煙熏痕跡明顯，床上被子基本燒毀，火燒煙熏呈北向南蔓延,見一紅色打火機燒溶于床面，除北墻受火燒煙熏痕跡明顯，其他墻面火燒煙熏痕跡輕微，死者位于南面臥室東墻角地面。

　　2.細項勘驗情況

　　廣州市番禺區石壁街大洲村滄洲街四巷*號*房，進門后見左側貼墻設床一張，靠近進門處火燒煙熏痕跡明顯，床上被子基本燒毀，火燒煙熏呈北向南蔓延,見一紅色打火機燒溶于床面，打火機下部燒損嚴重，打火機頭部完整；臥室南墻床頭柜外飾面燒損，墻面受火燒煙熏輕微發黑，墻面兩處開關基本燒損，火燒煙熏痕跡呈上重下輕；東墻設有窗戶，處于關閉狀態，東南墻角受遮擋，墻角未受火燒煙熏發白，東墻南側設有窗戶，處于關閉狀態，北側火燒煙熏痕跡較其他區域更為明顯，火燒煙熏痕跡自東往西、自北往南蔓延，東墻北側區域見一燒損床頭柜，北面較南面燒損嚴重；北墻火燒煙熏痕跡較其他區域更為嚴重，火燒煙熏痕跡自東往西蔓延，墻面照明燈燒毀，電器開關基本燒損，北墻火燒煙熏痕跡東側較為嚴重，地面見燒損電風扇、手機等物品燒毀殘骸，門背下部保存完整，門背后滅火器、過濾式消防自救呼吸器未過火；西墻火燒煙熏痕跡北重南輕，火燒煙熏痕跡自北往南蔓延，南側開關燒損。廣州市番禺區石壁街大洲村滄洲街四巷*號*房東面南側臥室，北側火燒煙熏痕跡較其他區域更為明顯，火燒煙熏痕跡自東往西、自北往南蔓延，東墻北側區域見一燒損床頭柜，北面較南面燒損嚴重；北墻火燒煙熏痕跡較其他區域更為嚴重，火燒煙熏痕跡自東往西蔓延，墻面照明燈燒毀，電器開關基本燒損，北墻火燒煙熏痕跡東側較為嚴重，地面見燒損電風扇、手機等物品燒毀殘骸。

　　3.專項勘驗

　　廣州市番禺區石壁街大洲村滄洲街四巷*號*房東面南側臥室北墻和床之間區域進行了專項勘驗，進入臥室開門見床，床靠近進門處火燒煙熏痕跡明顯，床上被子基本燒毀，火燒煙熏呈北向南蔓延,見一紅色打火機燒溶于床面，打火機下部燒損嚴重，打火機頭部完整，靠近床角東側見一燒損床頭柜，北面較南面燒損嚴重，北墻火燒煙熏痕跡東側較為嚴重，火燒煙熏痕跡自東往西、自北往南蔓延，墻面照明燈燒毀，電器開關，地面電風扇等物品基本燒毀。現場在北墻區域距北墻0.31米，距西墻1.49米位置提取電器殘骸物證1；在距北墻西墻1.37米，距地面1.35米位置提取電線殘骸物證2；在距北墻1.8米、距東墻1.55米床鋪上提取打火機殘骸物證3；在距北墻0.24米、距西墻0.54米處提取手機殘骸物證4，現場進行了物證提取，并拍照。                                                   

　　（二）向知情人員了解的情況

　　對報警人、當事人以及參與救火的相關知情人員開展詢問。其監護人邱某堅反映，1、小孩子有玩打火機的習慣；2、根據現場周邊人員走訪，都反映起火場所小孩有玩火的習慣。以上勘驗情況，與火災現場床上遺留燒溶打火機情況相一致。

　　（三）事故原因排查情況

　　1.事發后，番禺區公安分局、新客運站派出所、石壁派出所第一時間介入調查，由廣州市公安局番禺區分局刑警大隊技術中隊出具的“2024.3.30石壁街大洲村滄洲街四巷*號*房尸體檢驗情況”，死者張某某,男，死者呈仰臥狀位于祈福醫院搶救床上，死者上身穿藍色短袖衫，下身穿藍色長褲、尿不濕，衣服部分位置因熱作用呈燒焦樣改變,全身有大范圍1度及淺2度燒傷,生活反應明顯，余體表無其他損傷，結合死者口鼻腔有黑色炭末附著，推斷其死因符合火場中吸入大量煙氣致窒息死亡，準確死因待解剖化驗后才能明確。

　　死者張某某,女，死者呈仰臥狀位于公寓四樓走廊，死者上身穿紫色短袖衫，下身穿紫色長褲，赤足，上半身衣服部分位置因熱作用呈燒焦樣改變,顏面部及前胸見大范圍淺2度燒傷及深二度燒傷，雙下肢見大面積淺二度燒傷伴水泡形成，生活反應明顯，余體表無其他損傷，結合死者口鼻腔有黑色炭末附著，推斷其死因符合火場中吸入大量煙氣致窒息死亡，準確死因待解剖化驗后才能明確。

　　2.查看當日當地的氣象預報記錄以及番禺區氣象局的氣象證明，當天無雷電活動。可以排除雷擊造成火災的可能性。

　　3.勘驗現場內部未發現白磷、天那水、酒精等易燃易爆危化品及其容器罐體，可以排除危化品自燃造成火災的可能性。

　　4.滅火救援后，由番禺區分局新客運站派出所對當事人張某玉在其監護人王某陪同下進行了詢問，其反映“當時弟弟用打火機點燃了紙巾后，燃燒一會之后，火越來越大，并且把旁邊的沙發墊燒起來，才離開想去告訴媽媽的”。

　　5.對廣州市番禺區石壁街大洲村滄洲街四巷*號*房東面南側臥室北墻和床之間區域進行了專項勘驗，進入臥室開門見床，床靠近進門處火燒煙熏痕跡明顯，床上被子基本燒毀，火燒煙熏呈北向南蔓延,見一紅色打火機燒溶于床面，打火機下部燒損嚴重，打火機頭部完整，靠近床角東側見一燒損床頭柜，北面較南面燒損嚴重，北墻火燒煙熏痕跡東側較為嚴重，火燒煙熏痕跡自東往西、自北往南蔓延，墻面照明燈燒毀，電器開關，地面電風扇等物品基本燒毀。

　　物證提取情況如下：1號物證：現場在距北墻0.31米，距西墻1.49米位置提取電器殘骸；2號物證：在距北墻西墻1.37米，距地面1.35米位置提取電線殘骸；3號物證：于在距北墻1.8米、距東墻1.55米床鋪上提取打火機殘骸；4號物證：在距北墻0.24米、距西墻0.54米處提取手機殘骸。

　　現場提取4份物證送到了廣東震華痕跡鑒定所進行鑒定，廣東省震華痕跡鑒定所針對物證進行了技術鑒定，出具了1份司法鑒定意見書（《司法鑒定所鑒定意見書》粵震司鑒所[2024]痕鑒字第187號），鑒定結論為：經過宏觀觀察和金相組織分析，判定樣品 1-1、樣品 1-3、樣品 1-4為二次短路作用形成，樣品1-2為火燒作用形成。

　　因此，該起火災排除雷擊、危化品自燃、外來火源、遺留火種、電氣線路故障，綜合分析原因認定因幼童玩打火機引燃可燃物引發火災。

　　綜上所述，對起火原因認定如下: 起火時間為2024年3月30日00時35分許；起火部位為廣州市番禺區石壁街大洲村滄洲街四巷*號*房東面南側臥室入口和床之間區域;起火原因因幼童玩打火機引燃可燃物導致火災。

　　七、事故發生的原因

　　（一）事故直接原因

　　經現場勘驗、尸體檢驗、走訪詢問、物證鑒定、監控視頻等綜合分析，該起火災事故的直接原因是：因幼童玩打火機引燃可燃物導致火災。

　　（二）事故間接原因

　　1.存放大量可燃易燃物品。該場所內存放大量床上用品、酒店用品等易燃物，且放置有沙頭墊、衣物、紙巾等家居生活用品，火災荷載大，導致火災發生后，火勢迅速蔓延擴大。

　　2.群眾逃生自救能力薄弱。引發火災的幼童為學齡前幼童，火災發生初期，因為經常有玩火的習慣，延誤最佳逃生時間，且未第一時間逃離現場，延誤了救援時機。

　　3、對未成年人的監管不到位。本次火災事故的當事人反映，當時當事人都是三個幼童在起火房間玩，缺失大人的監管，使得三名幼童因玩火而引發火災；

　　（三）事故性質

　　通過現場勘驗和調查取證，確認本次事故屬于因幼童玩打火機引燃可燃物導致火災，逃生自救能力弱，一般火災事故。

　　（四）有關責任人員和單位存在的主要問題

　　1.該場所負責人張某星、邱某堅存在問題：

　　1、該場所負責人張某星、邱某堅，也是兩名死亡兒童的監護人，消防安全防范意識差，未落實監護責任；2、日常安全教育缺失，放任3名年幼小孩在無人監管的情況下獨處，導致小孩玩火引發火災，火災發生后沒有及時發現并搶救。鑒于在事故中死亡的幼童為其子女，建議免于追究刑事責任，由石壁街道牽頭做好死者善后處理工作。

　　2.有關單位職責及存在問題：

　　消防工作落實不到位：大洲村委會未落實《廣東省實施〈中華人民共和國消防法〉辦法》第八條相關規定，開展群眾性自防自救工作力度不足，協助做好消防安全網格化管理、火災隱患排查整治、應急疏散演練、消防宣傳教育工作不到位，轄區內火災隱患存量大，建議由石壁街道按照管理權限進行處理，并針對重大火災隱患區域提請政府掛牌督辦。

　　八、消防產品調查情況

　　現場抽查了滅火器、過濾式消防自救呼吸器等消防產品，手提式干粉滅火器（MFCZ/ABC4），執行標準:GB4351.1-2005,編號：2015081810000607，生產廠家：廣州東江消防設備有限公司，現場外觀完整，3C標碼、消防強行認證AB標碼完整，完好有效；過濾式消防自救呼吸器（TZL30A），執行標準：GB21976.7-2012，生產廠家：廣州市正邦消防設備有限公司，現場外觀完整，3C標碼、消防強行認證AB標碼完整，完好有效。

　　九、火災暴露出的問題

　　（一）消防安全主體責任未落實。場所責任人安全意識淡漠，消防安全防范意識差，日常安全教育缺失，內部采用可燃材料裝修，并存放有大量易燃物品，未落未成年人員監護責任，直接導致火災發生并無法有效逃生。

　　（二）基層消防安全工作不到位。石壁街在防火宣傳、應急疏散演練、指導村（居）民委員會開展群眾性消防工作，尤其是時租日租出租屋消防安全隱患整治方面有待進一步加強。大洲村防火安全公約，消防宣傳教育和防火安全檢查效果不強，發揮治安聯防、保安巡防等群防群治隊伍作用有待加強。

　　（三）群眾消防安全意識有待加強。事故反映出群眾消防安全隱患認識不深不細，消防安全意識淡薄。群眾疏散逃生能力和初起火災撲救能力較低，導致遇險人員無法自救、無法逃生，造成慘痛教訓。

　　十、防范措施和建議

　　（一）壓實鎮街屬地監管責任。各鎮街要提高警惕，深刻吸取近期火災事故教訓，壓實屬地監管責任，加強分析研判，扎實推進日常火災防控工作，做好鎮街委托執法工作，推動基層網格員、公安派出所、綜合執法隊伍等力量開展“掃雷”、“敲門”行動。特別是重大節假日期間，要集中組織日常檢查和錯時夜查，做到“不冒煙、不起火”，對影響公共安全的重大隱患要一抓到底，必要時可聘請第三方專業機構協助開展消防安全檢查，在全區整體層面上真正把隱患消除、把事故防住。

　　（二）強化行業部門監管責任。各部門要加強行業監管責任，按照“誰主管、誰負責”的原則，依法督促本行業、本系統相關單位落實消防安全責任制，建立消防安全管理制度，開展針對性消防安全檢查治理，消除火災隱患。區住房城鄉建設局要指導物業服務企業按照規范要求，加快推進電動自行車充電場所、設施的建設和管理工作；區城市管理綜合執法局要督促指導各鎮街加大巡查力度，依法查處違法建設，并指導各鎮街優先處理存在消防安全隱患的違法建設；番禺供電局要加強對“公用”老舊用電線路、空氣保護開關的更換安裝和用電安全教育。其他有關職能部門要加大相關領域的火災隱患排查力度，切實杜絕“小火亡人”。

　　（三）深化火災隱患綜合治理。各鎮街、各部門要著眼城中村、出租屋、村民自建房、“三小”場所、“三合一”場所、九類場所、老舊小區等容易發生“小火亡人”的不放心領域，督促場所落實消防安全主體責任，嚴格電源火源管理和易燃可燃物品清理，加強火災風險自查自改和巡查看護。持續開展電動自行車專項整治三年行動和全鏈條整治工作，充分發動公安派出所、村居、物業管理單位等基層力量，大力整治電動自行車違規停放充電問題，特別是嚴查“進樓入戶”“人車同屋”“飛線充電”等突出問題，形成震懾效應。

　　（四）提升消防安全宣傳質效。鎮街、各部門要及時發布預警信息，高頻次發布消防公益廣告，針對重點群體特別是孤寡老人、留守家庭等開展“三查三清四關提示”，深化消防宣傳“七進”活動，組織基層網格員、微型消防站、消防志愿者等力量深入街道、社區、居民樓院開展面對面消防安全宣傳提示，組織滅火疏散逃生演練，切實提高自防自救能力。同時，要做好消防檢查和火災事故案例的收集總結，加強宣傳警示教育，達到曝光一家，警醒一片的社會效應。