印發廣州市番禺區新型農村合作醫療門診報銷試行方案的通知

番府〔2009〕163號

各鎮政府、街道辦事處，區府直屬各單位：

《廣州市番禺區新型農村合作醫療門診報銷試行方案》業經區政府常務會議審議通過。現印發給你們，請認真遵照執行。

廣州市番禺區人民政府

二ОО九年十一月二日

廣州市番禺區新型農村合作醫療門診報銷試行方案  

為推進我區城鄉經濟社會一體化發展，進一步完善我區農村基本醫療保障制度，減輕農民醫療費用負擔，適應農民基本醫療需求，根據國務院醫藥衛生體制改革方案和《關于印發2009年廣東省新型農村合作醫療工作指導意見的通知》（粵衛辦〔2009〕33號）、《關于推進我區農村衛生工作的會議紀要》（番紀要〔2009〕10號）的精神，結合我區實際，制定本方案。

一、工作目標

提高新型農村合作醫療籌資標準，在實施住院報銷的基礎上，實施門診報銷，逐步縮小新型農村合作醫療與城鎮居民醫保的差距。同時鼓勵有條件的鎮（街）進行補充合作醫療，進一步提高保障水平。爭取在 2010年 1月 1日 全面實施門診報銷。

二、參合對象

門診報銷對象為參加新型農村合作醫療人員。參加新型農村合作醫療人員在合作醫療保障年度內享受門診報銷待遇。

三、基金籌集

2010年合作醫療籌資標準為340元/人·年，其中門診籌資標準為120元/人·年。120元中區、鎮（街）財政各補助30元，其余由村集體和個人負擔。對區認定的經濟發展緩慢村和特困人員，按制定的補助政策，今后將隨著社會經濟的發展不斷調整籌資標準。門診統籌基金遵照以收定支、保障適度、收支平衡、略有節余的原則使用，納入新型農村合作醫療社保基金財政專戶管理，單獨列賬，統籌使用，每年按籌資總額5%預留風險金。

四、定點醫療機構

合作醫療門診實行定點就醫。根據小病不出村和鎮（街）的原則，定點醫療機構原則為區內鎮（街）醫院（含所延伸的農村社區服務站（中心））、城區社區衛生服務中心（站）和村衛生站（具體名單另行公布）。參合人按照“就近、自愿”的原則，在參合報名繳費時自行選擇一家鎮（街）醫院（含所延伸的農村社區服務站（中心））或一家城區社區衛生服務中心（站）和一個村衛生站作為本人本年度的定點醫療機構。在一個保障年度內，參合人的定點醫療機構一經選定，原則上不能變更。

五、報銷范圍、保障待遇及報銷辦法

制定《番禺區新型農村合作醫療門診基本醫療保障目錄》。門診報銷不設起付線，屬于《番禺區新型農村合作醫療門診基本醫療保障目錄》內的醫療費用，村衛生站報銷70%，農村社區服務站（中心）報銷70%，城區社區衛生服務中心（站）報銷50%，鎮（街）醫院報銷50%，掛號費、注射費、診查費、病歷工本費（可自帶番禺區通用病歷）由病人自負。

參合人憑身份證或戶口簿到定點醫療機構就醫，憑身份證或戶口簿辦理報銷。村衛生站的鄉醫辦理現場報銷減免；農村社區服務站（中心）、城區社區衛生服務中心（站）和鎮（街）醫院的門診收費人員辦理現場報銷減免。

六、舉辦模式

門診統籌納入新型農村合作醫療管理體系，采取“政府主導，衛生部門監管，保險公司承辦”的模式舉辦。每年由政府組織宣傳發動參合，將收繳的資金匯入區財政專戶，保險公司負責具體事項，區衛生部門實施對保險公司及定點醫療機構的監管。

七、定點醫療機構管理

實行定點醫療機構包干結算與限制定點醫療機構最低報銷比例、基金使用率相結合的辦法管理，最大限度地保障病人利益，促進醫療資源合理有效地使用。

（一）區衛生局按保障年度以醫療費用包干的形式與定點醫療機構結算。各定點醫療機構的包干費用總額按選擇該醫療機構的參合人所繳保障費用總額確定，各類定點醫療機構人均包干費用在服務協議書中明確，包干費用按月劃撥，劃撥前按當月總額的5%預留醫療服務質量保證金，保證金根據年度考核結果返還。

（二）每個保障年度末，區衛生局與各定點醫療機構進行門診基本醫療包干經費年度總結算，各定點醫療機構為參合人支付的醫療費用達到包干費用總額90%或以上的（超支不補），區衛生局按包干費用總額與醫療機構結算，結余部分結轉次年使用；不足90%的，按實際支出的醫療費用總額與醫療機構結算，結余部分結轉次年統籌使用。

（三）定點醫療機構為參合人進行門診時，每診次報銷金額占處方醫療總費用比例低于以下比例的，按以下比例核報：村衛生站60%，農村社區服務站（中心）60%，城區社區衛生服務中心（站）40%，鎮（街）醫院40%。

（四）定點醫療機構為參合人診療時按照一天1診次（急診除外），每診次急性疾病不超過3天量、慢性疾病不超過7天量、中草藥方劑每劑費用不超過5元、每處方不超過3劑的原則配藥。每診次只能收取一次掛號費和診金，最多允許同一醫生開中、西藥處方各1張。不同醫生開具的處方按不同診次計算，參合人只能選其中1診次進行門診基本醫療保障現場結算。

（五）參合人患病住院期間不得同時享受門診報銷待遇。參合人一天內在不同定點醫療機構門診就醫的，只能選擇一處定點醫療機構報銷。

鎮（街）醫院（含所延伸的農村社區服務站（中心））、城區社區衛生服務中心（站）要按要求配合開發新型農村合作醫療門診基本醫療保障信息管理系統，維護信息系統的正常運行，保證參合人門診現場減免結算。鼓勵村衛生站創造條件實行信息化操作。

八、監督

（一）區衛生局與定點醫療機構簽訂《廣州市番禺區新型農村合作醫療門診基本醫療保障服務協議書》，對定點醫療機構執行協議情況進行監督檢查和年度考核。

（二）建立舉報制度，暢通信訪渠道。參合人對定點醫療機構及其醫務人員醫療服務行為以及待遇處理有異議的，可向區衛生局或區、鎮（街）農合辦及合作醫療服務管理中心反映、投訴。

（三）定點醫療機構及其醫務人員如有推諉或拒絕參合人就診，利用各種手段將免費醫療服務項目向參合人收取費用，降低醫療服務質量造成不良影響，騙取合作醫療基金等違規行為的，由區衛生局根據有關規定追究相關醫療機構及醫務人員的責任；情況嚴重的，追究法律責任。

（四）參合人應尊重醫務人員的診療決定，不得干預醫務人員的診療行為，不得弄虛作假。參合人有欺騙或冒名頂替享受合作醫療門診基本醫療保障待遇及其他違反合作醫療門診基本醫療保障規定的行為，由區衛生局追回已報銷的醫療費用，情節嚴重的，向社會通告，并暫停其享受門診基本醫療保險待遇1至6個月甚至取消參加門診基本醫療保障資格，觸犯刑法的送交司法部門處理。

（五）經辦機構工作人員有利用職權徇私舞弊及其他違反合作醫療門診基本醫療保障規定的行為，視情節輕重，給予批評教育、行政處分，直至追究法律責任。

九、保證措施

（一）提高認識，加強領導。農村衛生工作與廣大人民群眾生命健康息息相關，是區委、區政府統籌城鄉經濟社會一體化和創建全國文明城市工作的重要組成部分，是改善民生、構建更加富裕和諧新番禺的重要抓手。全區各級要提高認識，從樹立科學發展觀的高度，從統籌城鄉發展的高度，增強責任感，通力合作，齊抓共管，推動新型農村合作醫療工作上一個新臺階。我區對門診統籌實行目標管理責任制，將此項工作納入各鎮（街）、村委領導班子年度政績考核。

（二）健全組織，落實人員。區衛生部門要成立新型農村合作醫療門診統籌領導小組，組織、協調門診統籌信息系統建設、宣傳發動、特困和殘疾人員享受多重保障等有關工作；區人事部門要落實區衛生部門的人員編制，滿足工作需要。各鎮（街）要配備1名專職人員，負責村衛生站的檢查監督；承辦機構（中國人壽保險番禺支公司）要增加新型農村合作醫療管理服務中心的人員和加強機構建設，提高服務質量，兌現向政府和人民服務的承諾。通過強而有力的組織保障，保證門診統籌在 2010年 1月 1日 順利實施。

（三）積極引導，廣泛發動。門診統籌是區委、區政府心系群眾、關心群眾健康，提高群眾醫療保障水平，減輕群眾醫療負擔的一項重要的惠民措施。區衛生部門要采取廣播、電視、報紙、宣傳單張和墻報等各種各樣的形式進行宣傳，讓群眾了解黨委和政府對人民群眾的“情意”，了解惠民政策對他們的幫助，了解門診報銷的范圍、待遇、報銷辦法等一系列的制度，引導群眾積極主動參加合作醫療門診統籌。

（四）加強管理，提高水平。農村門診定點醫療機構是合作醫療門診統籌的重要依托，區衛生部門要建立健全農村醫療衛生服務網絡，規范醫療機構的管理，加強對醫療機構的監督，落實各種診療規范和制度，保證服務質量，提高服務效率。

合作醫療門診基本醫療保障政策如需調整，由區衛生局會同有關部門根據基金收支情況、物價指數、醫療費用水平等進行測算，提出調整方案，報區政府批準后向社會公布執行。

實施過程中遇到突發的流行性疾病、傳染性疾病或自然災害等，導致門診人數激增，醫療費用嚴重超出包干費用時，由區政府協調解決。