議案（建議）辦理

理由： 
      根據國家、省、市深化醫改的總體部署和要求，圍繞推進衛生強市建設、健康廣州健康番禺、實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，以維護居民健康為中心，為滿足居民健康管理服務需求，現就加快推進并做實做好我區家庭醫生簽約服務提出幾點想法與建議。 
      一、背景 
      2013年10月，省衛生廳發文《關于開展家庭醫生式服務試點工作的通知》，我區開始試行家庭醫生簽約服務工作，幾年以來該項工作推進十分緩慢。至2016年6月，國務院醫改辦等部委頒布《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，要求到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率全人群達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。省、市亦發布了相關配套文件，我區開始在全區基層社區衛生服務機構落實此項工作，并明確要求簽約率必須達標，但在資源配置及技術管理等各方面并沒有進行相應的支持和投入，社區衛生服務機構為了“率”達標而出現盲目推進的現狀，居民沒有因該舉措而帶來更多獲得感，反而對政府開展此項工作提出了諸多質疑。 
事實上，目前社區衛生服務機構由于自身資源及經驗不足等多種原因，在提供家庭醫生簽約服務過程中存在不少問題與困難，亟待政府給予足夠重視和迫切解決。 
      二、問題與困難 
      1.社區就診率偏低，居民對家庭醫生簽約服務認可度低 
      據統計，2017年全區門診診療共1131.32萬人次，其中基層社區衛生服務機構共234.8萬人次，僅占20.8%。無論大病小病，大部分居民首選仍然到大醫院就診，而不是選擇社區衛生服務機構。當前醫療衛生工作重心下移、資源下沉沒實現，基層社區衛生服務機構服務供給力不足，是導致無法實現基層首診、分級診療的重要原因之一。而家庭醫生簽約服務的主體又是社區衛生服務機構，居民對其認可度低下，對家庭醫生簽約服務更難以理解和接受。社區門診就醫缺乏吸引力，門診病人少，制約了家庭醫生的簽約和進一步的開展工作。 
      2.供給力不足，是否簽約的健康服務沒有明顯差別 
      按國家要求的目標，到2017年底全區家庭醫生簽約服務覆蓋率已達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率已達到60%以上。但實際上，目前我區社區衛生服務機構都以基本醫療與基本公共衛生為主，是否簽約均能享受。社區衛生服務機構的家庭醫生對已簽約居民提供的五項內容（健康信息的收集與管理、健康知識的傳遞與咨詢、健康行為的干預與指導、初診與分診、設立家庭病床）,由于供給力不足,基本不能做到個性化及針對性。無從體現簽約家庭醫生服務的優勢。 
      3.實際服務人口數大，家庭醫生配置嚴重不足 
      按市相關文件的最低標準，我區社區衛生服務機構人員編制配置標準為每萬人口配8名，其中全科醫生2-3名。目前，我區采用的仍是2009年全國第六次人口普查數據，核定全區人口為142萬，全區社區衛生服務機構編制核定1209人，在崗全科醫生只有289人。據相關部門統計，我區常住接近300萬人口，每萬人口配置的社區醫務人員只有4名,其中包含的全科醫生每萬人口僅能配1名。人手嚴重不足，導致服務能力嚴重低下。 
      4.為簽約率達標，居民被簽或虛簽的現象普遍 
      對社區衛生服務機構來說，家庭醫生服務簽約率是“死任務”，必須要達標。因本身就十分繁重的公共衛生任務,加上人手不足等多種原因，為此，社區家庭醫生服務團隊通過走捷徑，采取非面對面方式簽約，如打電話簽約、通過學生帶給家長簽約及利用健康檔案簽約等。造成部分已簽約居民對簽約服務的知曉率非常低，甚至根本不知道自己已被動簽約。使家庭醫生簽約只停留在形式上和追求數據上,且給廣大居民留下不良的印象。 
      5.“信息孤島”嚴重制約簽約服務效率與準確性 
      目前我區基層社區衛生服務機構與區內二、三級醫院之間未建立信息共享機制，公共衛生與基本醫療信息之間沒實現互通，“信息孤島”現象突出。占全區診療近80%的醫院門診病人診療信息不能與社區居民健康檔案信息管理系統對接，造成家庭醫生難以對簽約居民開展有針對性及連續性的健康管理服務，且簽約服務過程中容易出現重復簽約現象，造成簽約的真實性與服務效率降低。 
      6.宣傳力度不夠，居民對簽約服務欠缺理解 
      由于居民對健康服務需求的日益增長，對家庭醫生的期望較大，但家庭醫生資源的不足和服務水平的低下，使居民的獲得感不明顯。目前，政府在家庭醫生簽約服務方面的宣傳太少,力度也遠遠不夠，大部份居民家庭不了解何謂家庭醫生簽約服務，家庭醫生簽約服務的作用及政府推廣此項服務有何重大意義。 
      三、建議與對策 
      1．增加資源投入，提高家庭醫生服務供給力 
      人手不足是制約家庭醫生簽約服務做實做好的嚴重短板。政府應根據當前全區近300萬的常住人口數，按廣州市每萬人口配8名醫務人員的最低標準，配置全區社區衛生服務機構的家庭醫生和醫務人員數應達2400人，其中家庭醫生數應達到750-900人。而當前社區只配有1209個編制，人手短缺近50%。政府應通過增加財政投入，拓寬渠道充實家庭醫生隊伍，靈活用人機制，實實在在地解決社區衛生服務機構人力資源嚴重短缺的問題，為務實開展家庭醫生簽約服務提供基本保障。 
      2．將醫療衛生工作重心下移、資源下沉 
      2017年，我區全力推進多形式的醫聯體建設，不同專科的三甲醫院均已與全區社區衛生服務機構簽訂醫聯體合作協議，但都屬于松散型的合作。區內幾家三甲醫院的醫療資源沒有實質性的部分下沉或具體幫扶到基層的發展，社區衛生服務機構目前的服務能力離基層首診、分級診療的要求仍然差距很大，導致居民到社區就診的意愿不高。政府應將醫療衛生工作的重心下移基層，加大社區衛生服務機構建設的投入和力度，逐步實現基層首診，引導居民就診回歸社區。 
      3．撬動醫保杠桿，實行基層支付比例差異化 
      充分發揮醫保的杠桿作用，利用基層社區門診與醫院的支付比例差距，并采取基層社區門診轉診優惠制度。提高簽約家庭醫生服務居民經社區衛生服務機構轉診至上級醫院發生的普通門（急）診費用的醫保報銷比例。發揮家庭醫生在醫保付費控制中的作用，合理引導雙向轉診，發揮守門人作用。另可根據有關部門對基層定點醫療機構家庭醫生簽約服務績效考核情況，在普通門診限額結算方面給予一定的傾斜與調整,建立支持家庭醫生簽約服務的結算辦法,以幫助家庭醫生簽約服務的快速普及和優化。 
      4．讓主動簽約者享受優先，增強簽約服務吸引力 
      是否簽約均沒有差異化服務是不能普及居民對家庭醫生簽約服務的重要原因之一。應當盡最大可能體現簽約家庭醫生服務的優勢所在,建議在社區衛生服務機構建立家庭醫生門診預約服務制度，簽約居民在約定時段到簽約家庭醫生處就診，可享受優先服務。對超出基層診療服務能力的簽約居民，經家庭醫生轉往上級醫院，可享受優先預約專家門診、優先安排輔助檢查、優先安排住院服務等。通過家庭醫生紐帶與上級醫院的聯動，為簽約居民提供基本醫療衛生服務完整封閉的服務保障環，實現全程健康管理。 
      5．加快信息化建設步伐，提高工作效率 
      開展覆蓋全人群的有效的家庭醫生簽約服務需要信息化管理的強力支撐。目前我區家庭醫生簽約服務仍處于落后的紙質簽約狀態，轄區居民簽約與否，是否出現重復簽約等等，家庭醫生難以統計和核查，為提供差異化和個性化服務造成重大障礙。建議在區層面整合全區醫療衛生信息資源，打破信息孤島，實現信息共享。加快推進社區衛生信息管理系統的建設步伐，整合對接多個不同功能的信息系統，簡化工作流程，讓忙于應付種種繁雜報表統計工作的有限家庭醫生資源，能釋放到真正用于簽約居民的服務工作上。 
      6．強化家庭醫生服務團隊的培訓，提高服務水平 
      按照市醫改辦《關于加快推進家庭醫生簽約服務制度工作方案》（穗醫改2017 36號）文件精神，明確家庭醫生是簽約服務第一責任人，以政府辦基層醫療衛生機構為主，采取團隊服務形式，家庭醫生團隊主要由家庭醫生、社區護士、公衛醫師等組成。目前我區家庭醫生服務團隊對家庭醫生簽約服務理念的理解、服務能力、服務質量參差不齊，建議區級層面牽頭制定家庭醫生簽約服務的統一服務規范，給予明確工作指引，并加強服務團隊的培訓考核，規范服務流程。 
      7．樹立優秀典型，激勵實干肯干的家庭醫生 
      在我國的發展進程中，每個時代各行各業都涌現出了一批先進典型人物，優秀實干的家庭醫生，集中體現和反映了一個時代基層醫務工作者崇高的精神追求和大無畏的責任擔當。樹立優秀典型，既是對這些優秀家庭醫生工作成績的肯定，更重要的是為了形成學趕先進、見賢思齊的社會氛圍，讓更多基層醫務工作者學有榜樣、有目標。表彰全區優秀實干的家庭醫生，能有效發揮出典型的示范和引領作用，激發出榜樣的無窮力量，具有現實的重要性和必要性。 
      8．加大宣傳力度，讓居民多理解易接受 
      廣大居民對家庭醫生的信任與期望是每個家庭醫生前進的動力。限于目前醫療資源和服務水平，在廣泛挖潛情況下仍未能滿足居民對健康服務的需求。政府應牽頭多為家庭醫生簽約服務宣傳，正確引導全民認識整個醫藥衛生改革的方向和目前能提供的服務情況，不夸大也不菲薄。讓居民逐步理解家庭醫生簽約服務的優勢和意義，自愿自主的簽約家庭醫生，最終達到家庭醫生能為每個簽約家庭提供有針對性、持續有效、綜合、個性化和約定的健康管理服務，從而逐步提高廣大居民的健康素養水平。 

醫衛組： 
      你們提出的《關于做實做好家庭醫生簽約服務的建議》（第29號）建議收悉，我局高度重視，與提案單位負責人在6月28日、9月26日進行了電話溝通和座談交流，經綜合會辦單位意見，現將辦理有關情況答復如下： 
一、社區就診率偏低，居民對家庭醫生簽約服務認可度低問題。 
      （一）現狀與存在問題。 
      1.2017年，全區社區衛生服務機構（包括公立社區衛生服務機構和民營社區衛生服務機構）門診療人次數2581336人次，比去年同期上升5.35%，占全區醫療機構門診量約19.9%。家庭醫生簽約居民527308人，簽約率32.13%；重點人群簽約人數251373人，簽約率74.51%；完成全人群及計生特殊人群簽約任務。 
      2.2017年7月，在橋南街等4間社區衛生服務中心社區實行慢性病用藥目錄與大醫院對接，實施藥品對接后四間中心2017年7-12月與2016年同期相比，門診總診療人次、慢病患者門診診療次都有明顯增加。其中門診總人次增長16.85%，慢病總人次增長26.58%。由于大醫院慢性病用藥目錄不完全一樣，社區衛生服務機構用藥目錄受限于一品雙規，故與大醫院的慢性病用藥目錄尚未完全對接。 
      3.醫保政策對于社區醫療機構傾斜力度不大（報銷比例僅差距10%），不足以吸引社區居民優先考慮到社區衛生服務機構就診。 
      （二）措施。 
      1.改變全科醫生培訓模式。為彌補目前全科培訓模式的不足，增加在全科診所的實踐經歷，與香港聯合醫務集團有限公司合作舉辦了Gold（金牌）家庭醫生培訓項目，培養全科醫生熟悉掌握和運用相關知識、技能和自學能力。探索香港全科醫生在橋南街社區衛生服務中心開設全科診室，為我區居民和在番禺居住的、購買香港聯合醫務集團服務的會員提供港式全科醫生服務。 
      2.所有社區衛生服務中心與區屬3間醫院簽訂慢性病醫聯體協議，以高血壓、糖尿病為試點，開展分級診療工作；逐步規范大醫院的高血壓、糖尿病用藥，大醫院用藥逐步與社區衛生服務中心一致。 
      3.解決用藥品種不足。2018年起，在全區16間社區衛生服務中心開展慢性病用藥目錄與大醫院對接。探索建立云藥房，社區衛生服務機構用藥目錄以外的高血壓、糖尿病用藥，通過云藥房采購，藥品配送上門。 
      4.繼續爭取醫保政策支持。爭取醫保對社區衛生服務機構就診病人實行差異化政策，吸引病人在基層首診；推動門診病人在社區衛生服務機構、符合規定轉到大型醫療機構實行不同的支付比例；探索高血壓、糖尿病病人在社區衛生服務機構可以使用長處方；探索對已簽約高血壓、糖尿病病人免收一般診療費。 
      二、供給力不足，是否簽約的健康服務沒有明顯差別的問題。 
      （一）現狀與存在問題。 
家庭醫生簽約居民527308人，簽約率32.13%；重點人群簽約人數251373人，簽約率74.51%；完成全人群及計生特殊人群簽約任務。目前，無論是否簽約，居民均可以享受基本公共衛生和基本醫療服務，居民簽約意愿不高；獎勵機制未完善，全科醫生團隊積極性不高。 
      （二）解決辦法。 
      1.豐富簽約服務內容。簽訂基本包的對象可以享受在社區衛生服務機構預約診療，優先辦理預防接種、開具入學證明、兒童保健和婦女保健服務等，優先預約大醫院專家號源、檢查和住院。簽訂個性服務包的對象可以根據自身需求，享受個性化健康服務。 
      2.通過網絡媒體、微信公眾號、下鄉義診等多種形式進行宣傳，宣傳家庭醫生簽約服務的政策與內容，重點突出簽約服務便民、惠民、利民的特點，讓家庭醫生服務逐步讓居民知曉和接受。 
      3.提升全科醫生團隊積極性。完善全科醫生團隊簽約獎勵機制，將簽約服務費的80%用于團隊績效分配，提高簽約積極性。 
      三、實際服務人口數大，家庭醫生配置嚴重不足的問題。 
      （一）現狀與存在問題。 
截止至6月底，我區共有全科醫生591人，每萬名居民擁有全科醫生3.44人，其中社區衛生服務機構注冊全科醫生289人。 
      （二）解決辦法。 
      1.多渠道緩解人力資源緊張。社區衛生服務機構使用全部編制，實行滿編招人。整合資源，將原鎮街人口計生服務站人員進行整合，與社區衛生服務中心人員統籌安排。聘請23名退休專家到社區衛生服務機構坐診或創辦名醫工作室。使用公用和基本公共衛生服務等臨時聘用工作人員。采取區和鎮（街）醫院中級以上醫師多點執業的方式，解決社區衛生服務機構中醫人員比例不足的問題。 
      2.落實人員待遇。從2017年起，分兩年落實原社區衛生服務機構人員待遇；完善全科醫生團隊簽約獎勵機制，將簽約服務費的80%用于團隊績效分配；探索社區衛生服務中心實行公益一類財政供給、公益二類事業單位管理， 
      3.加強家庭醫生團隊能力建設。通過全科醫生規范化培訓、與香港聯合醫務集團有限公司合作舉辦了Gold（金牌）家庭醫生培訓項目、家庭醫生簽約“滾雪球”培訓等提升家庭醫生及其團隊能力。 
      四、為簽約率達標，居民被簽或虛簽的現象普遍的問題。 
      （一）現狀與存在問題。 
      2017年，為進一步做好家庭醫生簽約服務，落實國家衛計委普通人群簽約率30%、重點人群60%的目標，各社區衛生服務機構以各種形式，包括由學校通過小手牽大手的方式開展簽約工作。由于工作未做細做實，出現了部分家庭一個成員簽約、其他成員不知曉的現象。 
      （二）解決辦法 
      1.完善簽約服務流程。各社區衛生服務機構完善服務流程，指定簽約專線負責人，向簽約對象詳細解釋服務內容、收費等。 
      2.加強家庭醫生團隊培訓。邀請省、市專家，開展家庭醫生簽約“滾雪球”培訓，提高家庭醫生及其團隊簽約水平和能力。 
      3.完善監督考核機制。制定監督考核方案，每季度對各社區衛生服務機構簽約開展情況進行督導，查核簽約及兌現服務的真實性；機構內部落實質控工作，及時糾正不規范的簽約行為。 
      五、“信息孤島”嚴重制約簽約服務效率與準確性的問題 
      （一）現狀與存在問題。 
      2018年前家醫簽約系統未完善，簽約系統與醫療、公衛系統互相獨立，不能互通。 
      （二）解決辦法。 
      我區自2010年起建立區域平臺并投入使用，初步實現了區域內二、三級醫院及社區衛生服務機構醫療衛生健康信息的共享，2018年啟動了新一輪的醫院平臺建設，預計平臺建成后將能實現更全面的信息共享。另一方面，我區在2012年開展了全區公立社區衛生服務機構信息系統的統一部署工作，有效促進了社區衛生服務機構間的信息共享。2017年10月，我區按《國家基本公共衛生服務規范(第三版)》和相關基層醫療業務的要求，重新建設了新的基層衛生信息系統，該系統集成了基本醫療、基本公衛、家庭醫生簽約服務等多項功能于一體，目前已在全區16個中心及下屬站的完成整體上線運行工作，為我區開展家庭醫生簽約服務提供了有效的信息化支持。 
      六、宣傳力度不夠，居民對簽約服務欠缺理解的問題。 
      （一）現狀與存在問題。 
      去年，家庭醫生簽約宣傳手段包括公眾號、展架、LED、折頁、村居粘貼宣傳單、發放小冊子和講座等，但居民的接受度偏低，效果欠佳。 
      （二）解決辦法。 
      1.多媒體宣傳。在社區衛生服務機構內顯著位置張貼家庭醫生簽約服務公告、宣傳畫和服務內容等；在機構內、戶外公益廣告顯示屏、公交車循環播放上級部門統一制作的家庭醫生簽約公益廣告；拍攝微視屏，在公眾平臺上播放等現代信息手段發布家庭醫生簽約服務相關內容，使群眾可以從多渠道了解家庭醫生簽約服務相關資訊。 
      2.多途徑簽約。各社區衛生服務機構在居民就診、體檢、慢性病隨訪、家庭病床上門巡診和產后訪視等工作中，開展家庭醫生簽約工作。重點針對有慢性病、老年人、兒童、孕產婦等重點人群的家庭，引導其進行簽約，，建立健康服務伙伴關系，指導開展健康自我管理。 
      3.多部門協作。各社區衛生服務機構聯合街道辦、鎮政府和村（居）委、學校，通過義診、咨詢、現場答疑、發放宣傳資料等形式，共同宣傳家庭醫生簽約服務和國家基本公共衛生服務項目，讓廣大居民了解家庭醫生簽約服務內容，充分調動了居民參與家庭醫生簽約服務的主動性和積極性。 
      感謝你們對我區衛生計生工作的關心和支持，歡迎繼續對我們的工作提出寶貴的意見和建議。