議案（建議）辦理

理由:

我區(qū)目前共有注冊醫(yī)療機構共367間,其中大部分為社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生站及個人診所,基本覆蓋全區(qū)網絡;全區(qū)擁有6間三甲醫(yī)院,有中心醫(yī)院和何賢紀念醫(yī)院牽頭的兩個醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體是區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的簡稱,是指將同一個區(qū)域內的醫(yī)療資源整合在一起,通常是由一個區(qū)域內的大型醫(yī)院與其他各級醫(yī)院組成的,目的是合理利用區(qū)域內的優(yōu)勢醫(yī)療資源,實現優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉,方便群眾就醫(yī),節(jié)約醫(yī)療開支,并通過大醫(yī)院的帶動作用,最終推動區(qū)域內整體醫(yī)療服務水平的提高。醫(yī)聯(lián)體模式最早出現在上世紀90年代的英、美等國家。2011年上海出現首家醫(yī)聯(lián)體組織,我國于2013年在醫(yī)療改革中正式推行醫(yī)聯(lián)體模式。我區(qū)醫(yī)聯(lián)體的推行,為區(qū)優(yōu)勢醫(yī)療水平和資源均衡化發(fā)展做出了重要貢獻。番禺區(qū)胸痛中心的成立及運行,通過技術幫扶,提升了區(qū)域協(xié)同能力,節(jié)約了醫(yī)療成本,并且消除了許多潛在的醫(yī)療糾紛。但在全區(qū)衛(wèi)生資源共享層面,仍存在一些問題需要解決。

一、存在的主要問題

(一)各級醫(yī)療機構存在潛在的經濟利益沖突

醫(yī)療資源共享最核心的難點在于醫(yī)療機構之間經濟利益難以協(xié)調。醫(yī)療資源城鄉(xiāng)間、區(qū)域間分布不均衡造成部分地區(qū)的醫(yī)療機構無序競爭,搶占市場。特別是廣州市區(qū)一些著名的醫(yī)科大學在紛紛在我區(qū)建立直屬、非直屬教學醫(yī)院,對我區(qū)本身的各級醫(yī)療機構構成巨大競爭。盡管我區(qū)衛(wèi)生行政部門出臺各種政策,諸如“晉升副高前必須支援基層”等辦法加強上下級醫(yī)院對口支援工作,引導上級醫(yī)院加大對基層醫(yī)療機構的幫扶力度。但因各級政府對公立醫(yī)院的投入相對不足,部分上級醫(yī)院對基層醫(yī)療機構幫扶的出發(fā)點和衛(wèi)生行政部門的初衷不盡相同。部分上級醫(yī)院幫扶的目的,一方面是落實區(qū)政府和衛(wèi)生行政部門的要求,另一方面通過合作擴大醫(yī)院影響,占有更大的醫(yī)療市場。因此,上級醫(yī)院及基層醫(yī)療機構始終存在搶奪病源的利益沖突。

(二)信息化建設的落后和標準的缺失

完善信息化建設是實現醫(yī)療服務共享的前提條件。信息化是新醫(yī)改唯一的技術支柱。它不僅可以提高整個醫(yī)院的業(yè)務流程效率,還可以整合各級醫(yī)療機構的醫(yī)療資源,實現雙向轉診、技術共享和醫(yī)療信息共享。但目前所調研的部分醫(yī)療機構中,信息化建設仍相對滯后。此外,在信息化建設標準方面。包括病例共享、遠程會診,到未來更高科學技術的應用,都涉及空間的布點、布線。這為區(qū)級醫(yī)療服務網絡平臺建設帶來較大困難。

(三)實際操作流程不完善

醫(yī)療服務共享中提到同級別醫(yī)療機構檢查結果的共享,

但實際操作過程中仍然存在問題。目前檢查結果互認的項目包括生化、免疫和血液這三大類,但MR、CT、B超等一些影像資料并沒有實現共享。究其主要原因,可能與各醫(yī)院經濟利益密不可分,“互認”還受到很多條件限制和制約,要真正做到便民、利民和惠民,需要技術層面的支持和完善。

辦法:

按照2017年1月9日國務院發(fā)布“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的具體要求,結合我區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療基本現狀,建議如下:

(一)加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,充分利用和優(yōu)化配置現有的醫(yī)療衛(wèi)生資源

在認真測算的基礎上明確區(qū)內所有醫(yī)療機構的類別、數量、規(guī)模和醫(yī)護人員、大型醫(yī)療設備配置標準。充分利用和優(yōu)化配置現有的醫(yī)療衛(wèi)生資源。新增的衛(wèi)生資源必須符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。同時,進一步明確上級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的設置和功能任務,平衡雙方利益。通過建立科學、穩(wěn)定的經費投入機制及補償機制,刺激上級醫(yī)院主動加強與基層醫(yī)療機構的聯(lián)系,提高幫扶實效。

(二)加大醫(yī)療資源共享宣傳力度

盡管區(qū)內大部分醫(yī)務人員有進修、義診的經歷,但對醫(yī)療服務共享政策不太了解,如對區(qū)域性醫(yī)療集團、同級別醫(yī)院的檢查結果互認認識較少。因此建議加大醫(yī)療服務共享政策的宣傳力度,更多醫(yī)務人員加入到衛(wèi)生一體化建設的隊伍中來,探索更多資源共享方式,為患者提供更便捷的醫(yī)療服務。

(三)推進信息化建設,為衛(wèi)生一體化建設提供技術保障

盡管之前下發(fā)的相關文件中已把網絡信息化建設納入資源共享的重要舉措之中,但建議在信息化建設過程中,必

須建立統(tǒng)一標準,包括醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、實驗室信息系統(tǒng)(US)、影像歸檔與通信系統(tǒng)(PACS)、心電圖、病理、B超、遠程和病案等系統(tǒng)建設。有效實現區(qū)內各醫(yī)療單位信息平臺的對接。在此基礎上,進一步加快遠程醫(yī)療平臺建設,方便群眾看病就醫(yī)。

(四)建設會診中心,提高服務能力

加強以信息化為載體實現區(qū)屬醫(yī)院、鎮(zhèn)屬醫(yī)院與周邊社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像、心電圖等項目的一體化服務,加快優(yōu)質資源向基層轉移,擴大大醫(yī)院的服務覆蓋半徑,提高社區(qū)服務中心的服務能力。社區(qū)衛(wèi)生服務中心影像、心電醫(yī)生在日常工作中遇到疑難病例,可向對口大醫(yī)院發(fā)出會診申請,申檢單和原始影像通過會診系統(tǒng)自動傳送至會診方的醫(yī)學影像、心電存儲與傳輸系統(tǒng)中。大醫(yī)院資深影像、心電醫(yī)生接到會診申請后,在短時間內給予會診,并將會診意見和關鍵影像發(fā)送至申請方的醫(yī)生工作站,及時完成疑難病例的專家判讀。

(五)醫(yī)療協(xié)同,完成基本公共衛(wèi)生服務

慢性病規(guī)范化管理是社區(qū)衛(wèi)生服務工作的一項重要內容,但社區(qū)首診率一直未達到期望值,相當一部分慢性病患者未能及時建立社區(qū)慢病管理檔案,從而無法實現規(guī)范化管理。建議加強區(qū)衛(wèi)生信息平臺的建設。居民到區(qū)屬醫(yī)院看病或體檢,若為高血壓、糖尿病等慢性病患者,醫(yī)院便會把診斷發(fā)給區(qū)衛(wèi)生信息平臺,平臺將已建立居民電子健康檔案但未建立慢病管理檔案的高血壓、糖尿病等慢性病患者信息自動發(fā)送至社區(qū)責任醫(yī)師工作臺,提醒及時建檔和開展分級評估及隨訪工作。這將對提高我區(qū)慢性病患者規(guī)范化管理起到積極的作用。

(六)結合公立醫(yī)院改革,促進區(qū)內醫(yī)療服務共享

結合公立醫(yī)院改革,探索政事分開、管辦分開。通過合作、托管和重組等方式,促進醫(yī)療資源合理配置。此外,通過重組、托管和醫(yī)療協(xié)作等方式促進優(yōu)質資源縱向流動,完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)工作。藥品方面,積極推行兩票制,減少藥品流通環(huán)節(jié),降低藥品虛高價格,選擇更多性價比高的藥品。把擠壓藥價空間、調整醫(yī)療服務價格、改革醫(yī)保支付方式和政府落實補償政策聯(lián)動起來,提高醫(yī)務人員的陽光收入,同時推廣醫(yī)保醫(yī)師代碼庫,監(jiān)控醫(yī)生處方,杜絕不合理用藥。

九三學社番禺委員會:

你們提出的關于“充分分享全區(qū)醫(yī)療資源助力我區(qū)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展”的提案收悉,現將辦理結果答復如下:

為了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,推進建立大醫(yī)院帶社區(qū)的服務模式和醫(yī)療、康復、護理有序銜接的服務體系,更好地發(fā)揮三級醫(yī)院專業(yè)技術優(yōu)勢及帶頭作用,加強社區(qū)衛(wèi)生機構能力建設,鼓勵康復和護理機構發(fā)展,構建分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉診的診療模式,促進分工協(xié)作,合理利用資源方便群眾就醫(yī),政府推進區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)建設,是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要舉措。我區(qū)結合實際,充分整合轄區(qū)內醫(yī)療資源,主要建立了松散型、緊密型醫(yī)聯(lián)體和專科聯(lián)盟。

一是松散型醫(yī)聯(lián)體。如番禺區(qū)中心醫(yī)院與市橋醫(yī)院、洛浦醫(yī)院以及東環(huán)街等5間社區(qū)衛(wèi)生服務中心組建了松散型醫(yī)聯(lián)體。何賢紀念醫(yī)院與南村醫(yī)院完成了南村醫(yī)院血透中心設備的安裝、驗收,增設南村醫(yī)院腎內診療科目,協(xié)調相關醫(yī)保報銷手續(xù),為血透中心業(yè)務的開展做好前期準備。何賢紀念醫(yī)院還與南村醫(yī)院開展了產兒科醫(yī)聯(lián)體幫扶項目。2017年1-6月共組織專家到現場幫扶5次,幫扶專家達32人次,業(yè)務培訓15次,病例討論3次,醫(yī)療質量監(jiān)督3次。

二是緊密型醫(yī)聯(lián)體。何賢紀念醫(yī)院繼續(xù)推進與沙灣人民醫(yī)院的緊密型醫(yī)聯(lián)體合作,繼續(xù)完善沙灣產科院區(qū)整體功能,實現“三聯(lián)”(人聯(lián)、醫(yī)聯(lián)、財聯(lián))相互融合,提升區(qū)域內整體醫(yī)療服務能力,形成顯著的產科服務特色和品牌。何賢紀念醫(yī)院還與區(qū)社會福利院重新簽訂整體托管康復醫(yī)院合作協(xié)議。區(qū)中心醫(yī)院積極與石樓人民醫(yī)院積極推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設,其中,區(qū)中心醫(yī)院與石樓人民醫(yī)院已商定基本合作事項,目前在與石樓鎮(zhèn)政府協(xié)商,待有關事項確定后即可開始運行。

三是組建專科聯(lián)盟。3月21日下午,以番禺區(qū)中心醫(yī)院為龍頭,組建了廣東省首家腫瘤專科醫(yī)聯(lián)體,同時正式成立番禺中心醫(yī)院腫瘤研究所沃森會診中心,成為華南地區(qū)首家、全國第三家正式啟用沃森腫瘤診治助手的醫(yī)療機構。9家醫(yī)院醫(yī)院分別是區(qū)中心醫(yī)院、何賢紀念醫(yī)院、番禺區(qū)中醫(yī)院、市橋醫(yī)院、石碁人民醫(yī)院、番禺區(qū)第二人民醫(yī)院、石樓人民醫(yī)院、鐘村醫(yī)院、南村醫(yī)院。專科醫(yī)聯(lián)體內,各醫(yī)院專家組建專業(yè)領導小組。9家醫(yī)院共同簽訂《番禺區(qū)中心醫(yī)院與區(qū)內公立醫(yī)院建立區(qū)域化腫瘤專科醫(yī)聯(lián)體共建共贏協(xié)同發(fā)展合作框架協(xié)議》。通過搭建“腫瘤多學科協(xié)作綠色通道”,建立“雙向轉診”診療機制,采用“腫瘤多學科診療模式”,醫(yī)聯(lián)體單位成員之間可實現雙向轉診、多學科會診,醫(yī)生可以在不同的醫(yī)療機構之間,為了同一個病人、同一個病種或同一個技術,合法開展會診、教學、診療等活動。番禺區(qū)腫瘤專科醫(yī)聯(lián)體的成立,不僅實現區(qū)內“資源共享、腫瘤專科綜合診療、全程管理、雙向轉診、大病不出區(qū)”的目標,也與國家目前推行的分級診療制度和醫(yī)聯(lián)體建設的醫(yī)改政策相吻合,是實現番禺區(qū)腫瘤事業(yè)跨越式發(fā)展的重要戰(zhàn)略。

此外,番禺區(qū)還組建產兒科醫(yī)療聯(lián)盟,由區(qū)婦幼保健院和區(qū)中心醫(yī)院與區(qū)屬的醫(yī)療保健機構組成,形成了三級和二級以下醫(yī)院在產兒科門診、住院、急救、轉運、培訓、醫(yī)護人員調配、專家查房、進修等10多個方面的需求和資源清單,在實際運作中形成優(yōu)勢互補、資源共享的新格局,明顯提升了區(qū)域產兒科醫(yī)療服務水平,實現了分級有序就醫(yī),較好地應對了二孩政策帶來的生育小高峰。

番禺的醫(yī)聯(lián)體建設不限于番禺區(qū)內,區(qū)第二人民醫(yī)院、市橋醫(yī)院正與市區(qū)內高水平三甲醫(yī)院商談醫(yī)聯(lián)體合作事宜。此外,此外,我區(qū)依托微信群建立區(qū)域胸痛中心管理平臺,基本覆蓋番禺南沙所有公立醫(yī)療機構,有效共享區(qū)域胸痛診療資源。目前共有550名醫(yī)務人員實時在線。以2016年的數據為例,平臺網上急會診500多人、實施轉診救治300多人、急診冠狀動脈介入手術救治100人,病人就診至血管開通時間平均縮短33分鐘,全年無胸痛糾紛案件。

醫(yī)聯(lián)體的創(chuàng)建,為區(qū)域醫(yī)療的資源共享、分級診療、優(yōu)質資源下沉、結果互認、基層醫(yī)療機構人才隊伍建設起到了一定的促進作用,我區(qū)準備繼續(xù)推進醫(yī)聯(lián)體的規(guī)模和內涵的建設,讓區(qū)域內的醫(yī)療資源使用各加合理化。

接下來我區(qū)準備在以下方面逐步改進:

1.明確醫(yī)聯(lián)體內各級醫(yī)療機構的功能定位,合理規(guī)劃使用現有的醫(yī)療資源。

明確醫(yī)聯(lián)體內各級醫(yī)療機構的功能定位,鼓勵和支持部分區(qū)域內二級醫(yī)院轉型為慢性病醫(yī)療機構或開展養(yǎng)老、康復服務,提供接續(xù)性醫(yī)療服務。推進建立區(qū)域內病理診斷、影像檢查、醫(yī)學檢驗中心,向醫(yī)療衛(wèi)生機構提供集中化檢查檢驗服務。合理分配病種和配套的利益,醫(yī)聯(lián)體內二級和三級醫(yī)院現有的醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像、病理診斷、血液凈化機構及消毒供應中心等資源可以共享,可向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和慢性病醫(yī)療機構開放,逐步推進三級醫(yī)院醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像、病理診斷結果互認。

番禺區(qū)中心醫(yī)院上聯(lián)省市級醫(yī)院下聯(lián)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構,正在逐步推進醫(yī)學影像中心建設工作,可以實現對各社區(qū)衛(wèi)生服務中心和下級醫(yī)院的遠程會診;我區(qū)依托微信群建立區(qū)域胸痛中心管理平臺,基本覆蓋番禺南沙所有公立醫(yī)療機構,既有效共享區(qū)域胸痛診療資源,又可以實現對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的技術幫扶;正在籌建的區(qū)域性腦卒中中心,同樣可以實現資源的優(yōu)化整合和對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的技術幫扶。

區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局會嚴格限制醫(yī)院的床位數,嚴格限制科室床位的擴張。隨著醫(yī)聯(lián)體建設的深入,醫(yī)聯(lián)體內慢慢會實現資源的整合和對現有資源的合理使用和規(guī)劃。

2.繼續(xù)推進醫(yī)聯(lián)體建設工作。2017年年底前,我區(qū)準備組建至少4個醫(yī)共體,以區(qū)何賢紀念醫(yī)院為牽頭的婦幼醫(yī)共體,以區(qū)中醫(yī)院為牽頭的中醫(yī)醫(yī)共體,以區(qū)療養(yǎng)院為牽頭的康復醫(yī)共體和以區(qū)中心醫(yī)院為牽頭的綜合醫(yī)院醫(yī)共體,醫(yī)聯(lián)體建設工作中,除了醫(yī)聯(lián)體規(guī)模的建設外,我區(qū)更注重醫(yī)聯(lián)體內涵的發(fā)展:優(yōu)勢資源下沉,分級診療,利益分配改革。

3.構建可優(yōu)化醫(yī)療資源的信息化體系。我區(qū)于2010建成了區(qū)域健康檔案,初步實現了區(qū)衛(wèi)計局屬下各醫(yī)療機構間的檔案共享,但由于部分醫(yī)院培訓不足的原因,推廣使用上有不足,同時,由于我區(qū)一直沒有使用統(tǒng)一的診療卡,病人的就醫(yī)數據還不夠完整。

接下來。我區(qū)準備加強培訓工作,使醫(yī)務人員熟悉運用系統(tǒng);

大力推廣民生卡的醫(yī)療行業(yè)應用,完善病人就診數據;以新的技術提升區(qū)域平臺的功能,讓區(qū)域平臺集成更豐富的檔案內容;出臺區(qū)域性層面的區(qū)域化衛(wèi)生信息化提升方案,包括數據中心的建設、CDR建設,醫(yī)療集成平臺建設及醫(yī)院應用系統(tǒng)等一系列的更新方案。

加大衛(wèi)生信息化投入,今年啟動了基層信息系統(tǒng)升級項目建設工作,重點配合即將新建設的區(qū)域平臺,針對重新優(yōu)化后的醫(yī)聯(lián)體內部流程,配套合適的醫(yī)療協(xié)同、雙向轉診等的軟件系統(tǒng),以期達到疾病的分級管理,并進一步推進我區(qū)慢性病規(guī)范化管理工作。

4.強化宣傳培訓。我區(qū)準備開展醫(yī)療機構管理人員和醫(yī)務人員的政策培訓,圍繞醫(yī)改工作,發(fā)揮公共媒體作用,加強對分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設、資源共享的宣傳。我局已委托番禺電視臺制作關于“醫(yī)改工作”的宣傳片,以提高社會的認可度和支持度,引導群眾改變就醫(yī)觀念和習慣,逐步形成分級診療就醫(yī)格局。

5.探索醫(yī)保經濟杠桿作用。合理確定三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等不同級別、不同類別醫(yī)療機構的支付標準,在醫(yī)聯(lián)體內按規(guī)定轉診的病人按照連續(xù)的診療過程累計計算起付線,符合條件的日間手術和日間化療按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。在總額控制下,探索對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費等多種付費方式,慢性病住院患者實行按床日付費,建立健全“結余留用、合理超支分擔”等激勵約束機制,激勵醫(yī)療機構提高服務效率和質量。隨著醫(yī)保支付方式的改革,醫(yī)院創(chuàng)收形式已由擴大規(guī)模、擴大業(yè)務量為主的創(chuàng)收模式向成本核算,結余留用的盈利模式轉變。醫(yī)院取消藥物加成后,圍繞“藥物”“耗材”的改革:藥房托管、藥品耗材議價,績效改革,一種新的醫(yī)療模式正在慢慢形成。

非常感謝你們對我區(qū)“醫(yī)聯(lián)體建設”工作的關心和支持,歡迎繼續(xù)對我們的工作提出寶貴的意見和建議。