在穗機動車輛情況申報表

車牌號碼

品牌型號

車架號

發動機號

車輛在       年      月      日車輛狀況確認如下：

1

基本

情況

車輛登記注冊日期

已使用（/月）

里程表讀數（公里）

目前（□可以   /  □不可以）正常使用；

不能正常使用原因：                                        ；

2

用途

車輛用途：□家庭日常用、□運輸盈利用、□其它。

3

改裝

情況

車輛（□有  /  □無）自行加裝                        設備；

加裝日期

加裝價格（元）

4

保養

情況

車輛（□定期  /  □不定期）進行日常維護保養；

平均每次保養約所需費用（元）

5

年檢

車輛年檢有效期至

車輛（□有  /  □無）逾期仍未到公安部門年檢情況；

逾期未年檢原因：

6

保險

購買

情況

車輛環保標志（□綠標  /  □黃標）；

車輛（□有  /  □無）購買交強險；

其他機動車保險類別共有：

□1、第三者責任險額度     元；

□2、車輛盜搶險額度       元；

□3、車損保險額度        元）。

附件：車輛近期照片四張。                車輛所有人（簽名）：